Em julgamento ocorrido no Tribunal Regional Federal da 4ª Região, a Quarta Turma confirmou sentença que reconheceu a nulidade de multa administrativa imposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a uma Operadora de Planos de Saúde, em razão de não ter sido configurada a alegada negativa de cobertura.
No caso em questão, beneficiária de plano de saúde solicitou diretamente à Operadora o fornecimento de DIU (Dispositivo Intrauterino) Hormonal.
Diante disso, a Operadora a informou que seria necessário realizar uma consulta com médico da rede credenciada para que fosse avaliado o seu caso e para verificação das indicações específicas e riscos inerentes ao procedimento.
Por conta disso, a beneficiária apresentou reclamação à ANS em razão da exigência de consulta prévia, dando ensejo à abertura de processo administrativo.
A Operadora alegou que o procedimento já estava autorizado. No entanto, a Agência Reguladora considerou que ele não foi garantido e imputou à Operadora uma multa administrativa por negativa de cobertura.
Foi ajuizado, então, processo judicial pela Operadora em face da ANS, buscando a anulação da referida multa.
No processo judicial, atestou-se que o processo administrativo foi instruído sem a comprovação de uma solicitação médica ou de algum documento demonstrando a solicitação formal de profissional habilitado. Ainda, reconheceu-se que a beneficiária não afirmou ter comparecido a uma consulta ginecológica, tampouco informou o nome do médico solicitante ou algum outro dado que se pudesse presumir a existência de uma solicitação médica.
Assim, foi considerado que houve uma má interpretação pela ANS da reclamação da Beneficiária, pois ela reclamava da exigência da consulta, enquanto que o processo administrativo foi encaminhado como negativa de cobertura. Segundo a sentença, que foi confirmada pelo TRF4, “Tem-se que a própria reclamante acabou concordando em comparecer à consulta médica e por isso pôde fazer o implante do DIU almejado. Considerou não resolvida sua reclamação justamente porque sua insurgência era contra a exigência de tal consulta.”
Diante disso, foi reconhecido que não houve negativa de cobertura, mas apenas uma exigência para que a beneficiária se submetesse a um exame médico, para avaliação da possibilidade e dos riscos de implantação do dispositivo almejado, situação que, segundo a sentença, “atende não apenas ao bom senso, mas também a protocolos médicos inerentes ao procedimento”.
Por fim, concluiu que “sem solicitação, não houve negativa, não se justificando a imputação de penalidade administrativa à parte autora por conduta infracional descrita pela ANS”.
E, ainda, ao apreciar a apelação da ANS, o Tribunal considerou que: “não se confirmam as alegações acerca da negativa de acesso ou cobertura, já que o procedimento de implante de dispositivo intrauterino (DIU) hormonal para contracepção solicitado pela beneficiária foi liberado pela Unimed, tendo sido, apenas, em observância aos protocolos médicos inerentes ao procedimento em questão, solicitado que fosse realizado um exame médico pela beneficiária, a fim de se avaliar a possibilidade e os riscos na implantação do dispositivo”.
Foi confirmada, portanto, a anulação da multa administrativa em análise.
Apelação Cível nº 5078542-03.2021.4.04.7100/RS
Fonte: TRF4